Important: Une plainte ne peut être traitée par le CDVM que si le plaignant justifie d'une démarche antérieure auprès de la société ou personne visée par la plainte.

Merci de lire quelques consignes importantes avant de remplir ce formulaire.

PARTIE I : INFORMATIONS SUR LES PARTIES CONCERNEES PAR LA PLAINTE

1. Identité et coordonnées :

Civilité : - Aucun -MMmeMlle

Nom : *

Prénom  : *

Raison sociale, le cas échéant  :

Adresse de contact  : *

Téléphone(s) de contact  : *

E-mail  :

Fax :

2. Informations sur la société visée par votre plainte

Nom exact de la société  : *

Siège social  :

Autres coordonnées professionnelles, si disponibles :

Nom de la personne qui a traité votre dossier, le cas échéant  :

3. Informations sur la personne physique visée par votre plainte

Nom et prénom  : *

Société : *

Fonctions : *

Coordonnées professionnelles, si disponibles :

PARTIE II : DESCRIPTION DE LA PLAINTE

1. Produit ou service financier visé par la plainte

Nom du titre ou du produit  : *

Service ou activité  : *

2. Décrivez votre plainte  : *

3. Quelles démarches avez vous déjà entreprises : *

4. Avez-vous déjà entrepris une procédure judiciaire ou arbitrale pour les faits objet de la présente plainte ? : *

5. Quel résultat ou règlement espérez- vous ?  : *

PARTIE III : DOCUMENTS UTILES POUR LE TRAITEMENT DE LA PLAINTE

Veuillez joindre à ce formulaire toutes les copies des documents que vous jugez importants dans l’analyse de votre plainte :

copie des ordres, relevés de compte, correspondances effectuées…

Fichier 1 :

Fichier 2 :

Fichier 3 :

Quel est le code dans l'image? : *

Entrez les caractères (sans espace) affichés dans l'image.